以下内容主要参考国内最权威的中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会最新修订的2015年版变应性鼻炎诊断和治疗指南,为了便于家长理解,我将部分内容浓缩并尽可能用通俗易懂的语言表达,如有偏差,以2016年1月中
中耳炎对于大多数家长来说,都了解不多。多数患儿是因为耳朵痛来就诊,但是一些家长误以为耳朵不痛就好了,没有继续就诊,以致部分患儿延误治疗,中耳积液保守治疗难以治愈,最后需要手术治疗。下面简单谈谈儿童分泌
日常生活中,孩子打鼾(俗称打呼噜)的很多,一些家长觉得是宝贝睡得好睡得香,也就不在意;随着我们医学科普知识的普及,大多数家长意识到宝贝可能是生病了。打鼾是因为上气道部分堵塞引起咽部组织震动发出的声音,可导致呼吸暂停和通气不足,医学上称为儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS),发病年龄多在2~7岁。短期表现为①睡觉时打鼾、张口呼吸、口鼻喷气、憋气甚至惊醒;②反复患鼻窦炎、鼻后滴漏(咳嗽、清嗓子)、中耳炎等疾病。远期表现为①“腺样体面容”:嘴唇肥厚上翘,牙齿不齐,甚至出现颜面发育畸形;②睡眠时大脑缺氧,记忆力下降,影响智力发育。③生长发育落后,性格易怒或多动。OSAHS是因为上气道堵塞引起,包括鼻腔疾病、腺样体肥大、扁桃体肥大,另外还与肥胖、小下颌(即下巴短小)有关。孩子患感冒发烧、鼻炎鼻窦炎时会堵塞上气道,同时可以影响到腺样体和扁桃体,因此我们诊断OSAHS时应排除以上干扰因素,最常用有效的检查是电子鼻咽喉镜,通过显示器能直接判断有无腺样体肥大、同时了解鼻腔有无炎症、肿物等情况。此外,睡眠呼吸监测检查可以进一步确诊OSAHS和判断其严重程度。确定孩子存在OSAHS,怎样治疗呢?对于打鼾或者张口呼吸时间不长的,可以保守治疗1~3个月,如果无好转,可以考虑手术治疗。由于腺样体扁桃体肥大是导致儿童OSAHS的主要原因,故腺样体扁桃体切除手术是主要的治疗手段,也是儿童医院耳鼻喉科最常见的手术。如果孩子打鼾合并有严重肥胖或小下颌,那么手术效果会受到影响,而且手术风险和难度也会相应增大。下面谈谈在诊治该病中家长的一些疑惑和我个人的一些体会:1、做电子鼻咽喉镜检查,怕孩子受罪或者不配合,有没有其他检查方法代替?电子鼻咽喉镜检查是目前诊断腺样体肥大最好的方法。我们科镜子的镜体是目前全球最细的、头端圆顿、检查时不易损伤鼻腔粘膜,新生儿都能够顺利通过鼻腔,检查时间大概30~60秒钟,费用也不高。所以家长不用担心,顺便说一下,检查前要求空腹3小时。睡眠呼吸监测检查,作为诊断OSAHS的金指标,还不能完全代替电子鼻咽喉镜检查。孩子需要在病房睡一个晚上,白天尽量少睡、 检查前数小时少喝水、避免剧烈运动,便于夜间入睡。如果患有感冒或鼻炎鼻窦炎等疾病,则需改期。十年前我们科,包括现在还有很多医院做鼻咽侧位片或者CT检查,据我观察,与电子鼻咽喉镜比较,以上检查的误差率较大。2、保守治疗可以治愈腺样体扁桃体肥大吗?腺样体扁桃体手术是择期手术,不是特别严重的患儿可以先进行保守治疗,对于轻症患儿的效果还是不错的,不过要注意尽量避免感冒,否则容易反复。3、为什么仰着睡会打鼾,侧着睡或者趴着睡就好一些呢?因为仰着睡时扁桃体由于重力的作用会加重口咽部气道的堵塞,侧着或趴着睡时扁桃体会偏向一侧从而减轻该处气道的堵塞。4、切除腺样体扁桃体会影响孩子的免疫功能吗?腺样体的免疫功能微乎其微,可以不用考虑。扁桃体具有一定免疫功能。据报道,扁桃体切除术后细胞免疫和体液免疫相关的抗体会有所下降,但仍在正常值范围内,一般经过半年后会恢复。作为口咽部抵挡病菌入侵的第一道屏障,扁桃体被切除后,当病菌来临,咽后壁的淋巴组织作为第二道屏障,负担起更多责任,导致少数患儿的咽炎症状会明显些,例如咽痛、咽干、清嗓子等。当然,目前我们还没有发现仅仅因为切除扁桃体导致了免疫失调等全身症状的病例。5、孩子现在还小,怕耐受不了手术和麻醉。只要有必要手术,不需要考虑孩子的年龄,我们科做过腺样体手术的患儿最小不到1岁。绝大多数小孩都能耐受手术,麻醉意外的发生率也是非常低的。对于严重的OSAHS患儿,可以说是早做早好,做了后好吃好睡,呵呵。6、孩子只是感冒流鼻涕时打鼾,平常没有,需要手术吗?因为感冒或者鼻炎鼻窦炎时,上气道同样会堵塞导致打鼾。平常如果睡觉时能够闭着嘴巴,呼吸平稳顺畅,没有打鼾,即使腺样体扁桃体一定程度肥大,可以不做手术,暂时观察。7、孩子没有打鼾,只是有张口呼吸,需要手术吗?由于睡觉时张口,呼吸的气流基本经过口腔进出,不需要经过鼻腔,可以不产生鼾声。如果经过检查发现腺样体扁桃体肥大,经过保守治疗1~3个月无好转,建议手术治疗。8、孩子没有打鼾,但反复鼻窦炎或中耳炎发作,可以手术吗?有一些孩子,虽然没有打鼾和张口呼吸,但反复出现鼻窦炎或中耳炎,且保守治疗不易治愈,如果腺样体肥大,建议行腺样体切除术。因为腺样体肥大会阻碍鼻腔的引流,导致鼻窦炎不易治愈,反过来,炎症反复刺激腺样体,会使腺样体更加肥大,出现恶性循环。我们大家都有一条耳咽管,连通中耳和鼻咽部,当腺样体肥大,会影响到其旁边的耳咽管开口,导致中耳炎不易痊愈。9、腺样体扁桃体手术有哪些方法呢?哪些方法最好?手术采用气管插管全麻,目前我们科采用低温等离子消融术切除腺样体,与以往的腺样体吸切术比较,优点是术中出血很少或无出血、术后出血机会明显降低、术中时间明显缩短,缺点是费用高、术后会产生一些异味。两种方法对于腺样体术后复发机会差不多。简要的手术过程是:用直径非常细的鼻内镜从鼻腔进入,可以在显示器上很好地暴露腺样体,用等离子刀从口腔进入切除腺样体。对于扁桃体,我们科自8年前开始采用电刀切除,这需要一定的操作技术,与以往的传统剥离术比较手术时间明显缩短。10、手术后的效果如何?复发的比例是多少?OSAHS手术后的效果总的来说都不错,复发的机会也比较少。我们在工作中经常会遇到家长对于切不切除扁桃体很犹豫,对于一些扁桃体不是特别大,切的话怕影响免疫功能,不切的话怕影响效果。我的看法是,如果家长不考虑住院费用和时间,建议暂时不切,如果以后效果不好,再住院切除。
在门诊中经常遇到家长问,要不要切除扁桃体,他们中既有扁桃体反复发炎的,也有扁桃体肥大影响睡眠的。儿童扁桃体切除术的适应症:①最常见的是扁桃体肥大,导致阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS),或者
先天性耳前瘘管是一个与遗传因素相关的疾病,在继发感染后,往往需要外敷药物,口服药物来控制感染,有的时候还需要切开排脓,坚持每天换药,感染控制后还需要手术治疗。下面就将耳前瘘管相关那些事儿给大家做一个科普,希望广大患儿家长能更加了解这个疾病然后与医生一起配合,使患儿能早日恢复。1.孩子出生后耳朵前面就有一个“苍眼”,到底是怎么回事呢?先天性耳前瘘管是胚胎发育过程中,第1第2腮弓融合不全而导致的一个开口于耳轮脚周围的狭窄的盲管,长短、深浅不一,可呈分枝状。是一个常染色体显性遗传病,往往有家族史。2.所有耳前瘘管都需要手术吗?大多数的耳前瘘管是没有症状的。对于没有症状的患者,采取观察等待策略,临床上常有终生不发作的患者,本病对身体不构成任何伤害,所以不用手术切除。只有少数患者,会出现感染症状,而且一旦感染,均为反复感染不易控制,所以一旦发现感染情况,应在急性感染控制后尽快手术切除达到治愈目的。3.怎样尽量避免耳前瘘管继发感染?耳前瘘管继发感染的危险因素主要包括:特异性体质,局部软组织细菌直接感染;全身感染波及耳前瘘管周围组织;饮食刺激等。所以应该注意清淡饮食,避免大量进食发性食物,多吃菜多喝水,注意瘘管周围皮肤清洁,积极治疗全身的感染性病变,当瘘管局部出现瘙痒、有分泌物症状时避免用力挤压瘘管,只需用双氧水轻柔清洁即可。上述措施都不能保证有确切的效果,只能尽量预防。从临床表现上看,不少患者并没有发生上述危险因素也出现了耳前瘘管感染的情况,这都归结于患者自身的特异性体质,没有具体预防措施。4.耳前瘘管感染后都得需要切开吗?耳前瘘管感染和皮肤软组织感染引起的疖肿临床经过相似。所以,在感染初期尽快采取抗感染治疗(包括局部和全身),是有可能避免化脓的,如果不形成脓肿就不需要切开了。所以,一旦发现感染迹象(主要是疼痛、肿胀),应尽快采取抗感染治疗。5.耳前瘘管切开后大约要换多长时间药呢?耳前瘘管感染化脓后,需要在脓肿成熟以后切开排脓。切开后需要放置引流条,每日换药,大致需要2-4周时间。在没有脓性分泌物后逐渐减少引流条放置的深度,使伤口生长肉芽组织,填满脓腔,伤口最终愈合。6.为什么耳前瘘管换药期间有的孩子会出现病情反复?耳前瘘管感染切开排脓后换药期间伤口情况会有所反复,主要考虑和一下因素相关:患儿抵抗力差病情容易反复;患儿发生了全身的感染;饮食刺激;在家没有严格注意伤口卫生等。一旦病情反复,应加强换药,调整药物,力争短时间内重新控制病情。7.耳前瘘管手术大约需要多少钱?住院多长时间?耳前瘘管手术需要住院、全麻下做。费用在1万元左右。需要住院8-9天,拆线后即可出院。8.耳前瘘管手术后为什么还有复发可能?耳前瘘管切除术一般是在感染后才做的,所以感染伤口术中解剖结构往往互相粘连,不易分离,理论上只要残留一个上皮细胞就有可能复发;还有一个可能的机制是,瘘管本来就是分支状的,只有继发感染膨大的一支能肉眼所见,其余分支多数都自己萎缩了,但有一部分患者体质决定的当粗大的瘘管切除后,一些细小分支开始膨大生长再次继发感染,就又发生了复发。对于复发的患者还可以再次手术切除。9.耳前瘘管感染后都需要用哪些药物来控制?在耳前瘘管感染的初期,主要是应用百多邦等抗生素软膏外敷,口服抗生素抗感染治疗(有全身症状时酌情静脉输液抗感染)。在感染中后期,抗感染同时应给予清热去火的中成药,比如金莲清热泡腾片、蒲地蓝消炎口服液、黄栀花口服液等,局部还可以应用金黄膏、鱼石脂软膏促进脓肿成熟。10.耳前瘘管刮肉芽是怎么回事?在耳前瘘管切开排脓,换药过程中,增生的肉芽组织有可能是不健康的肉芽组织,这种不健康的肉芽组织本身会反复感染阻止疾病控制的进程。所以,当临床上出现这种情况时,我们会将不健康肉芽组织彻底刮掉,刺激伤口生长健康的肉芽组织,重启恢复过程。
每次在门诊,面对这些五花八门的“别人说、我听说、网上说”的时候,我理解家长担忧的心情,但也因为层出不穷的“别人”而哭笑不得,同时又为孩子感到遗憾和惋惜,因为不管“别人”说的是什么,延误的后果都是孩子承担。虽然这些所谓的“别人”(其中不乏尚需学习深造的医生)大多出于好心,但因为对医学的一知半解,让无数家长“谈术色变”,对扁桃体腺样体手术产生误区。作为医生,我不想看到更多家长几年后又要吃“后悔药”的画面,与其几年后后悔、遗憾、无奈,不如现在及时普及知识,揭开常见误区的面纱,让“别人”去说吧!1.别人说:切除扁桃体腺样体,免疫力会下降!真相是:人体的免疫器官不止只有扁桃体和腺样体,扁桃体腺样体是全身免疫器官里很小的一部分,相对于人体庞大的免疫系统来说,犹如大海里的一碗水,少一碗水会对免疫系统产生什么影响呢?而且扁桃体腺样体切除后,其他淋巴器官会迅速代偿,弥补失去的这两个器官的作用。恰恰相反,根据多年对临床病例的观察,做过扁腺手术的孩子生病的次数反而明显下降。因此,家长们不必过于担忧。2.别人说:全身麻醉会影响大脑、智力发育真相是:全麻不会影响孩子的智力发育。麻醉药物对孩子的影响只局限在麻醉期间和麻醉结束后的24小时之内,随着麻醉药物的停用,麻醉药物会逐渐代谢消失,孩子会慢慢醒来。麻药代谢消失后身体里没有麻药了,神经系统就会恢复正常。此后不再对身体有任何影响,更不会对智力有影响。只要是在正规的麻醉操作下,家长就不必担心。我国每年有成千上万的儿童因需要手术治疗而接受全麻,有些还经历多次,但并无资料显示全麻对患儿智力会产生不良影响。我每年做上千例手术,这么多年的手术患儿中,还从未见过因为手术全麻而影响智力的,相反因为解决了通气问题,孩子不再缺氧反而变聪明了,普遍反映学习成绩明显提高。3.别人说:8岁以后腺样体自然会萎缩真相是:正常情况下,一般腺样体在6~7岁时最大,之后会逐渐萎缩,但事实是,有很多孩子超过了10岁腺样体并没有萎缩,仍然堵塞上呼吸道,严重影响了身高、学习、造成龅牙导致变丑、出现鼻窦炎等并发症。我门诊有太多这样的患者,因为直到十几岁腺样体仍然肥大,仍然没有萎缩而引起了龅牙、鼻窦炎或中耳炎等并发症,而表现在体型上的是,有的孩子身材瘦小不长个子,有的孩子出现肥胖,体重明显超标。对于这些孩子有效的处理方式还是手术。说实在的,我们希望孩子腺样体能够正常萎缩,不出现这些影响孩子生长发育的并发症,这对家长和孩子来说都是幸运的事。但对那些腺样体没有萎缩的孩子,如果因为没有及时重视、没有及时处理而导致一系列后果,对孩子是不公平的,到最后还是要补这一刀才能解决问题。我每年也做了不少10岁以上孩子的腺样体手术,十八九岁的孩子来亡羊补牢做手术的也不少见。所以是否会萎缩因人而异,是否需要手术还是以症状和检查结果来决定,如果符合手术指征,那么手术越早做越好,及时避免一系列并发症的出现。4.别人说:孩子年龄太小,不宜手术真相是:年龄不是手术与否的决定因素,手术没有绝对的年龄限制,主要取决于患儿的病情严重程度,报道中此类手术的最小年龄是出生后6个月,我也做过年龄小于1岁的患儿,诸多媒体都有报道。我个人不主张因为年龄因素而过于拖延手术时间,因为孩子在4-7岁时是生长发育的一个高峰期,如果错过了这个时期,通常会造成一定程度的面型发育异常,影响身高,还容易导致分泌性中耳炎、鼻窦炎等并发症,增加治疗的难度和时间成本。5.别人说:用药物保守治疗比手术伤害小真相是:首先,任何事物都有两面性,扁桃体、腺样体亦然。在正常的生理情况下,原本它们具有免疫功能,相当于身体的“健康卫士”;但如果它们总是发炎、病理性增生肥大,就会成为窝藏细菌的场所,变成“病灶”和“罪魁祸首”,容易引起周围器官的并发症甚至全身并发症,对人体有害而无益,我们就该对它另眼相看了,需要毫不犹豫地将它切除!其次,手术都有严格的手术指征,如果该手术的时候执意要求保守治疗,用药就好停药就犯,导致孩子病情反反复复,不能彻底解决问题。长期的反复炎症会造成大量炎性因子的生成,其对身体的损害可能远大于扁桃体腺样体存在所带来的益处,此外长期服药也会产生一些毒副作用,对孩子健康的隐形伤害更是不容忽视的。总之,对于扁桃体腺样体,我们既反对“手术无害论”,也反对“一概姑息论”。希望大家远离误区,少听“别人说”,多听听专业医生怎么说。本文系罗志宏医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。